藤田こころケアセンター家族教室

医療法人静心会

アルコール依存症家族教室
参加申し込み・アンケート

アルコール依存症家族教室への参加を申し込みます。

参加者氏名
参加者連絡先電話番号
参加者メールアドレス
参加者年齢
当事者との関係
参加者性別
当事者氏名
当事者年齢
当事者性別

当事者の方について下記アンケートにお答えください

アンケート所要時間(約7分)
桶狭間病院藤田こころケアセンターでは、アルコール依存症家族教室の運営やご家族支援に役立てるためのアンケートをお願いしています。よろしくご協力をお願いいたします。
※全て入力必須項目です。

1)最終学歴
2)婚姻歴
2-1)有の場合
2-2)離婚の場合その理由(複数回答可)
3)同居者
3-1)有の場合(複数回答可)
4)勤労状況
4-1)休職中・無職の場合
5)経済状況(主な収入源)
6)その収入は
どなたのものですか
7)1日あたりの
飲酒の頻度(複数回答可)
8)1週間あたりの
飲酒の頻度
9)1回の飲酒量は
どのくらいですか

基準値を1ドリンクとします。(下記のいずれか1種類を1ドリンクとします)
※基準値参考
[1ドリンク/ビール250ml・チュウハイ180ml・日本酒0.5合・ウイスキーなど30ml(シングル1杯)・ワイン100ml(グラス1杯弱)]

10)初めての飲酒は
11)アルコール依存症
専門医療機関治療歴
11-1)有の場合 その医療機関に
11-2)通院の場合の期間

医療機関名

11-3)入院の場合の期間

医療機関名

11-4)その医療機関での治療動機(複数回答可)
12)身体疾患はありますか
12-1)有の場合
※身体疾患が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
13)他の依存症はありますか
13-1)有の場合(複数回答可)
※他の依存症が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
14)自助グループ通所
または入所はありますか
14-1)有の場合に参加された自助グループ名は
※グループ名が不明の場合は「わからない」とご記入ください。

ご家族のお困りごとなどについてお答えください。

15)困りごと・不安なことは(複数回答可)
16)上の設問で
「自分自身は精神的に不安定」
を回答された方
どのようなことかお答えください(複数回答可)
17)ご本人の飲酒に関する問題で
相談したことがありますか
17-1)有の場合どこにご相談されましたか
※相談先が不明の場合は「わからない」とご記入ください。
18)家族の自助グループに
参加したことがありますか
18-1)有の場合に参加された自助グループ名は
※グループ名が不明の場合は「わからない」とご記入ください。

ご協力ありがとうございました。

アンケートの
利用について

アンケート結果は今後の医療に役立てるため、個人を特定されない形で論文・学会発表等に利用させていただく場合があります。また、アンケート結果を利用した学会発表等を行った場合は、当院ホームページでお知らせいたします。

  • 個人情報は当院に厳重に保管され、公となることはありません。
  • アンケート結果は最低5年間は保管されます。
  • アンケート結果の利用に同意いただける方は、同意のチェックをお願いします。ただし、同意されないことにより当事者・ご家族が不利益を被ることはありません。また、同意された後に同意を撤回される場合や、途中で同意される場合はいつでもお申し出下さい。

【問い合わせ窓口およびアンケート保管担当者】
桶狭間病院藤田こころケアセンター医療福祉相談室 課長 TEL. 0562-97-1361(代)

アンケート結果の利用に同意しますか

記入日:令和