藤田こころケアセンター家族教室

医療法人静心会

統合失調症家族教室
参加申し込み・アンケート

統合失調症家族教室への参加を申し込みます。

参加者氏名 氏 名
参加者連絡先電話番号
参加者メールアドレス
参加者年齢
当事者との関係
参加者性別
当事者氏名 氏 名
当事者年齢
当事者性別

当事者の方について下記アンケートにお答えください

アンケート所要時間（約5分）

桶狭間病院藤田こころケアセンターでは、ご家族支援や統合失調症家族教室の運営やに役立てるためのアンケートをお願いしています。
よろしくご協力をお願いいたします。
※全て入力必須項目です。

＜本人の生活背景＞
1）最終学歴
2）現在の勤労状況
2-1）休職中・無職の場合
3）携帯は持っていますか？
3-1）無の場合持たない理由を
選択してください。
（複数回答可）
4）婚姻歴
4-1）有の場合
5）現在の生活環境
施設名：
上記の設問で「在宅」をチェック
された方はお答えください
6）同居者
6-1）有の場合（複数回答可）
7）統合失調症以外の
精神科既往歴
7-1）有の場合診断名を
記入してください。		 診断名：
8）家族の精神科治療歴
有の場合（複数回答可）
8-1）続柄
8-2）診断名
9）利用している社会資源
有の場合（複数回答可）
9-1）経済面
9-2）医療・福祉サービス
9-3）その他
＜治療について＞
10）症状の出現時期
11）どんな症状か（複数回答可）
12）初めて医療機関を受診した時期
12-1）その医療機関名を記入してください
※医療機関名が不明の場合は「わからない」とご入力ください。
13）電気痙攣療法を行った
事がありますか？
＜薬について＞
14）現在の剤型（複数回答可）
15）誰が薬の管理を
行っていますか
16）その管理方法は？（複数回答可）
17）調子を崩した時、
お薬を飲んでいましたか？
18）薬をやめた方が良いと
思ったことはありますか？　
18-1）有の場合理由を
記入してください。
19）ご本人は、薬の必要性を
理解されていますか？
20）薬の副作用に悩んだことは
ありますか？
21）副作用が気になって薬を
中断したことはありますか？
21-1）はいの場合具体的にどんな
副作用の症状があると思いますか？
22）副作用に気づいたときに、
相談できる人はいますか？
23）副作用に気づいて上手に
対処できた経験はありますか？
24）クロザリル（クロザピン）を
服用した事がありますか？
＜ご家族について＞
25）家族教室参加歴
25-1）有の場合どこに参加されましたか？（複数回答可）
26）病院以外の相談歴
有の場合
26-1）どこに相談されましたか？（複数回答可）
26-2）宜しければその時の相談内容を
記入してください
無の場合
26-3）相談しなかった理由（複数回答可）
27）疾患理解：
統合失調症の特徴について
知る機会はありましたか（複数回答可）
28）家族のこころの疲れ度を
教えてください。（複数回答可）
29）家族の不安事・困りごとに
ついてお答えください。（複数回答可）

ご協力ありがとうございました。

アンケートの
利用について

アンケート結果は今後の医療に役立てるため、個人を特定されない形で論文・学会発表等に利用させていただく場合があります。また、アンケート結果を利用した学会発表等を行った場合は、当院ホームページでお知らせいたします。

  • 個人情報は当院に厳重に保管され、公となることはありません。
  • アンケート結果は最低5年間は保管されます。
  • アンケート結果の利用に同意いただける方は、同意のチェックをお願いします。ただし、同意されないことにより当事者・ご家族が不利益を被ることはありません。また、同意された後に同意を撤回される場合や、途中で同意される場合はいつでもお申し出下さい。

【問い合わせ窓口およびアンケート保管担当者】
桶狭間病院藤田こころケアセンター医療福祉相談室　課長　TEL. 0562-97-1361（代）

アンケート結果の利用に同意しますか

記入日：令和 年 月 日